遠距醫療與遠距居家健康照護

何謂遠距醫療?

 

 所謂遠距醫療(telemedicine)，就是藉著資訊及電信技術來交換相隔兩地病患的醫療臨床資料及專家的意見，以克服空間甚至時間上的障礙。如視訊。協助照顧有健康問題需求的人，包括從預防及健康促進到安寧照顧，從食衣住行到住院的遠距陪伴。遠距醫療的定義與包含的內容隨著時代的進步而改變。

  比較狹義的內容是指遠距放射線學，遠距經健康醫學，還有遠距病理學等等專業的科目。

  稍微廣義的解釋，遠距醫療則是指在一定距離以外相隔兩地的醫療照會行為(teleconsultation)。

  更廣義的定義，遠距醫療是代表遠距的健康照顧(telehealthcare)行為，包括臨床上的各種醫療應用以及醫學衛生教育。

 遠距醫療(telemedicine)的簡單定義是經由"資訊與通訊技術"進行"遠距傳輸"有關病人的臨床資料、影像等資訊以及專家診斷結果。由於未來醫療護理的品質要求會逐漸提高，加上社會高齡者增加、出門不便，遠距醫療的需求也逐漸擴大。過去幾五年遠距醫療器材的開發以較為簡單的數位通訊影像系統為主並且結合血壓計、聽診器與溫度計等醫療工具，讓病患在家中就能與醫師虛擬診斷與醫療。目前美國與日本等國家已經立法允許醫療診所對病患透過這類遠距醫療的方式執行較為簡單的醫療診斷行為，使得遠距居家保健(telehomecare)服務在遠距醫療領域中愈來愈重要。

 

 

遠距醫療的目的

 遠距醫療的目的，亦即其優點所在，可以以兩句話來概括：「打破時空限制」和「資源分享，節省成本」。就前者而言，遠距醫療快速傳輸的特點，能夠爭取診療時效，對急症病人來說是莫大的福音；而無遠弗屆的網路世界，將醫學中心的醫師和護理人員的專業知識與服務，提供給偏遠及離島地區的民眾、醫師和護理人員，使病患不需親身至大醫院求診，醫師可透過本系統進行視訊會議、遠距教學以及隔空會診等，地圖上相隔萬里的兩地，也不過是一個按鍵的距離。就後者而言，透過電腦網路上的應用，使醫療中心不用重複投資購買昂貴的醫療器材與設備，同時利用遠距醫療網路系統，在偏遠的地區的小型醫院急診所的醫師，可即時且互動式的得到大型醫學中心專家的專業顧問與諮詢，病人無須耗費時間金錢轉診到大型醫院，如此可以提昇醫療服務水準，亦可節省許多龐大的醫療成本。

 

我國推行遠距醫療的主要目的

1. 配合行政院推廣的國家資訊通信基本建設（NII）政策。
2. 瞭解新科技引入對於醫療照顧的影響。
3. 提供偏遠地區民眾高品質的醫療服務。
4. 補償醫療資源之不足。
5. 提供及時會診，把握診治先機。
6. 建立遠距會診技術，節省醫療費用。
7. 提供偏遠地區醫師及護理人員教育與進修訓練。
 

新世代的電子媒體Quarterman & Care-Mitchell

 

1. 流動性﹙Mobility﹚：電子媒體配合傳播科技的發展，在傳送訊息上更具無遠弗屆的功能。

2. 內容形式的多元化﹙Mutitransmission Format﹚：具多媒體性質的多樣化媒介形式與訊息內容。

3. 傳輸容量﹙Transmission Capacity﹚：傳輸能量更大，能容納更多頻道的通訊網路。

4. 立即性﹙mmediacy﹚：使溝通線路的兩端在傳播資訊上具有「即時」的功能。

5. 傳送/接收者的結合﹙Sender/Receiver Combination﹚：現實的電子媒體配合傳播科技可做點對點、點對群或群對群的溝通與傳輸，形成多元相互牽連的傳播網路。

6. 涵蓋面﹙Range or Coverage﹚：使資訊所能傳步的距離更長，發生面更廣。

7. 互動性﹙Interactivity﹚：由以往的單項傳播進入雙向互動的時代。

 

國內遠距健康照護服務

 

1.社區式

運用各種社區資源，結合專業照護與在地服務，為社區民眾提供多樣化的健康及生活服務。民眾在自己熟悉的社區環境中，就可以得到便利的照護服務。

2.居家式

以民眾健康需求為中心，結合專業照護服務與多元化在地資源，透過資通訊科技與電子醫療器材的輔助，由專業護理師提供優質的會員健康管理服務。

3.機構式

整合跨專科、跨專業之醫療照護服務團隊，透過遠距科技無遠弗屆跨地域的輔助，為護理之家住民提供身心靈全方位照護，以住民照護的需求為中心，建立高效率的資源連結機制，提升機構整體的照護品質！

 

服務對象

遠距居家照護主要對象為老年人、慢性病患等，需要定期追蹤、回診、領藥，使得居家照護受到重視。居家照護（Home Care）主要著重於病患本身以及病患的家庭，減少往返醫院及於醫院完成的照護，使得病患可於家中受到完善的醫療服務，保留平時的生活品質，並且於臨終感受到舒適及尊重。

 

資料來源http://web2.tmu.edu.tw/b507090058/homework3.htm

遠距醫療照護

現在遠距醫療照護分成兩種類型:

1.機構式遠距健康照護:

其目的是為了落實醫院與護理之家服務之整合,提升長期照護服務的品質。
以及結合資訊科技的應用，得以建立更完善的醫療專業溝通平台。

 

服務對象為:

 1.護理之家住民。
 2.護理之家住民家屬。
 3.護理之家專業人員。
 

服務內容:

1.遠距視訊會診：

護理之家的醫護團隊，可以透過遠距視訊設備及資訊平台的整合，獲得醫院端跨專科及專業醫療人員之諮詢與照會服務。

2.遠距生理量測：

將血壓、體溫、血氧、心電圖、脈搏及血糖等多合一生理量測資訊，進行資料的儲存與判讀，並提供必要的警示提醒，作為遠距照護指導及追蹤管理的依據。

3.視訊探親服務：

由家屬和護理之家協調遠距線上探視的時程，在約定時間裡，家屬與護理之家的住民可以進行即時的遠端語音探視。

4.遠距衛教指導：

醫院專業團隊利用遠距多媒體的方式，為護理之家的醫護人員提供雙向的衛教課程，如感染管制措施、抗生素使用原則、針扎預防及病人安全等。

5.藥事安全服務：

醫院藥師、專科醫師與護理之家的醫護團隊，針對重複用藥及藥品交互作用等議題，透過遠距平台進行實質性的討論，並以專業的判斷提升護理之家住民的用藥安全。

 

2.居家社區式遠距健康照護

 

其目的是為了照顧居家附近的老人.病患

以民眾為中心的整合式照顧服務模式,提升健康照護服務的可近性。

應用資訊科技，提升遠距照護服務品質。

落實長期照護服務社區化政策。

 

服務對象為:

 1.高血壓、糖尿病患者。
 2.輕中度失能者性。
 3.輕度失智症患者。
 4.獨居老人。
 5.罹患慢性病之主要照顧者。
 6.經個案管理師評估符合者。

 

服務內容:

1.遠距生理量測:

提供生理量測儀器，供會員在家量測並將記錄回傳醫院，供門診參考，若偵測發現異常，照護人員將主動提供後續服務。

2.會員健康管理:

透過醫療團隊之跨專業結合，為會員量身打造合適的健康管理計畫，提供個人化健康管理服務，並依其需求安排專業醫護人員到府關懷。

3.視訊諮詢服務:

在社區健康便利站提供視訊諮詢服務。由醫療團隊進行視訊會診、醫護與營養諮詢，以遠距方式提供健康照護，減少民眾奔波等待，增加照護服務的方便性。

4.遠距衛教服務:

在社區健康便利站內提供遠距衛教服務。定期以視訊方式參與醫學中心衛教課程與健康促進活動指導，提供社區民眾更多的健康照護資訊。

5.藥事安全服務:

連結社區醫療群之資訊系統，建立民眾完整用藥記錄、用藥指導與藥品衛教、藥物交互作用評估提醒及推動送藥到府服務方案等。

6.生活資源轉介:

與生活服務業者合作進行服務轉介，提供各種居家生活上的服務，讓社區民眾便利地自行訂購需求服務或由健康客服中心代為訂購。目前服務項目包括：家事清潔服務、陪同就醫、散步休閒、協助沐浴、盥洗、協助服藥、代購物品、簡易肢體關節活動等。

7.警示通報處理:

會員若有急診、住院、檢驗值異常等系統警示訊息，提供緊急狀況諮詢及協助安排就診，並進行關懷探視，減輕會員及家屬焦慮情緒並協助醫病溝通。

 

道德相關議題

       首先在價值的衝突方面，當地的轉（駐）診醫師的專業能力及社會地位受挑戰，因為患者都會假設在遠端的那位主治醫師所做的判斷是比較可信的，如果經過會診之後，轉診醫師仍堅持己見，那麼病人要相信誰，或者病人要轉診醫師照著主治醫師的方法來治療，那又應如何?而且在病人面前完成專業間必然的溝通（包含衝突）是不是適當呢？這部分仍有許多待商榷的地方。

      醫師專業自主權也相對的轉移與下降，當轉診醫師與主治醫師間有判斷上的衝突，比如轉診醫師覺得病人的病情不過是感冒，然而病人不放心，堅持要進行遠距醫療（得到主治醫師的診斷才放心），轉診醫師該不該答應，答應後這部分的金錢要誰來負擔?此外，這種狀況也會造成轉診醫師自信心的喪失，乾脆每次有病人來就以遠距醫療詢問主治醫師該如何處理，反而喪失自主判斷的能力。同時對於遠距醫療資源的使用，也會因此而造成「害怕自己經驗不足，寧願採取成本較高的遠距醫療」之資源浪費。

     遠距醫療，有時會造成醫師和病人間更大的疏離感，因為兩方都是對著一個冰冷的螢幕或攝影機說話，感覺上缺乏人性及親切感，有可能會影響醫病間的溝通。即使是居中的當地駐醫，也難將其在醫病雙方的互動中定位。在病人內心的感覺方面，會對於醫療雙專業的不信任，因為當病人必須面對的是雙重（彼此有高、基層之分的醫師）專業時，大部分的人會以地位高者為「專業知識較豐富者」，這種現象可以由病人不願意當實習醫師的「實驗品」心態很像；因此居中的轉（駐）診醫師就會面臨很大的專業部安全感，同時病人也會無所適從，而對專業的單一權威性發生挑戰的心態。

    使用遠距醫療儀器時，有會有些不受尊重與疏離感，透過多媒體與一名完全陌生又相距很遠的醫師交談，其實對正常的人來說是一種很奇怪、也不愉快的經驗（就好像大部分的人聽到答錄機的聲音通常會選擇掛斷電話，除非有要緊的事），同理，當醫療中介入了太多不人性的科學化儀器，會使得病人產生心理上不舒適、不被重視的氣憤感覺。特別是對台灣現階段教育程度不高的老年階層來說，科技的使用對於他們是很陌生的，要求他們對著錄影機鏡頭、看著螢幕與另一端的醫師透過麥克風對談，是一種很尷尬的經驗。

 

技術可行性分析

 

典型的遠距醫療工作環境，必須包括包括位處於兩地的工作站(workstation)，及連接兩個工作站之間的電信系統(telecommunication link)。

1.文字資訊：例如病人基本資料、檢驗報告、檢查報告等，可以透過個人電腦的輸入，或是與醫院管理資訊系統以及檢查分析儀器之結合，並自動擷取所需要的資料。

2.圖形資料：心電、肌電、腦波圖形，用掃描機輸入此資料。靜態影像資料：如傳統Ｘ光攝影、電腦化放射攝影(ＣＲ)、電腦斷層掃描(ＣＴ)、磁振造影(ＭＲＩ)、核子醫學攝影 (ＮＭ )、超音波攝影等造影儀器所產生的影像，將掃描成相片數位化傳輸，或以科技連結造影儀器，擷取影像視訊。

3.音訊資料：如病患心音、呼吸聲等病患身上可提供醫師診斷所需的聲音，透過設備取得各類聲音檔，以麥克風收錄。

4.視訊語音以及其他的附屬資料：例如會診醫師或病人的現場視訊、動態檢查攝影(如：超音波、內視鏡會診．．．)文件、會診過程討論的語音及白板功能的交談文字訊息等等，利用視訊會議設備傳送相關的資訊。

 

經濟可行性分析

 

支出：

遠距醫療，主要可以分呈兩方面：電信通訊、以及醫療照護的成本。其中以電信通訊的部分，才是遠距醫療所需額外負擔的部分。這方面的成本又可以分為硬體的設備和電信傳輸的價格！而這兩部分均是十分昂貴的。因為遠距醫療資料的傳輸需要的頻寬十分巨大，且需要更多、更先進的的硬體設備來完成，設置這些都需要投資下大量的資本！

效用：

遠距醫療最重要的效益是掌握診治先機，讓病人及時接受治療，提高治瘉率。另外，亦可解決偏遠地區醫療照護不足；以及提供醫師新的進修管道。然而，這些方面的效用，難以用實際的金錢價值去衡量。我們所能比較的，乃是遠距醫療所節省下來的轉診費用：如交通費等實質利益。從目前執行遠距醫療計畫的經驗來看，的確已感受到遠距醫療對離島、偏遠醫院及病患發揮相當得效益！而我們確實也對醫療有強烈的需求。但是，從上面一些分析看來，遠距醫療的花費是十分龐大的，成本偏高，而效益亦卻是沒有一個明顯的數字可以顯現！若單單從數字上的考量來看，是頗不合乎效益的。但是，其所帶來的一些潛在價值卻是不容忽視的！也的確有其必要性！從一些外國的文獻報告也可以發現一些潛在的問題因子：

問題：

1. 為求會診之準確，設備過度投資！
2. 傳輸品質潛在隱藏著不穩定性！
3. 由於種種限制，使用率偏低。
4. 通信費用昂貴，雙方不願投資。
5. 政府補助停止，計畫便面臨停擺！
6. 保險給付不足營運成本。
7. 成本效益不易評估。

從上面的問題，我們可以發現，問題主要出現在：一、成本過大，效應不明顯；二、民眾使用率的問題；保險給付的方面！既然要討論成本的經濟效應，我們就不能不正視上述的問題。其中較重要的困難便是如何提高民眾的使用率，以及保險的納入以及給付的金額之問題！如今台灣的遠距醫療針對的是偏遠地區，但投資這龐大的醫療網路，有必要在多發覺依稀一些其他的用途；另外，全民健保是否給付，金額如何，這些問題都是需要去釐清的，同時更必須反映成本！不要到時候又搞的一團糟！計畫也無法實行！遠距醫療是未來的一種趨勢，投資的高成本是必須的，目前或許沒有明顯的回收，但未來必有其展望！不過若要有好的成果，則一些問題仍是亟待解決的。

 

法律可行性分析

 

1.民法

遠距醫療行為是否有民法的適用，最重要的判斷基準端賴醫病關係是否建立，而醫病關係是否建立則以被諮詢醫師的決策過程而定。因此，首先是該探討醫療諮詢的法律性質，換言之，醫療諮詢性質是界訂責任的前提要件，即遠距醫療適用民法，須依照當事人意思自主原則，當然適用民法的相關規定，不過民事法律中到底是侵權行為部分或契約部分比較適合做為詮釋遠距醫療的法律性質，仍應針對個案，斟酌全盤因素才能夠決定之。

2.行政法與刑法

遠距醫療所適用的行政法，包括醫療法、醫師法、電腦處理個人資料保護法、著作權法、專利權法、消費者保護法、電信法、電業法等，遠距醫療其適用行政法規時，要注意到一些法律上學理之原則，包括福利國原則(即憲法第十三章致力於縮短貧富差距，平衡經濟上之強弱)、平等原則(指相同之事件應為相同之處理，不同之事件則應為不同之處理，除了有合理正當事由外，否則不得為差別待遇)、比例原則(亦即行政行為之手段與目的之間必須合乎比例)、禁止不當聯結原則(給付人民利益固然得在行政處分中附加附款，惟如要求人民為對待給付或附款與本來要求之目的不相關者，則禁止為之)、法律保留原則(也就是一般所說的形式保留說、國會保留說)、正當法律程序原則、較少限制原則等等。
在遠距醫療與刑法問題方面，在遠距醫療使用電腦來判定病情時，若因為過失而未發覺病人的疾病，使得病患因而延誤治療機會，這樣是否算是電腦犯罪呢？按照我國醫師法中採有關刑責部分者僅為第二十八條非醫師擅自執行醫療業務以及醫師違反醫師法第二十九條規定的法定義務之違反並觸犯刑法者，才應移送司法機關依法辦理，在醫療法中，絕大多數皆為行政處罰。

3.侵權行為法

民事責任制度以契約責任與侵權行為責任兩大體系為基礎，在遠距醫療中，基於病人和諮詢醫師所訂立的醫療契約而成立，由於醫療行為往往涉及病患的生命、身體與健康，故諮詢醫師和被諮詢醫師於債務不履行之際，也有可能成立侵權行為，發生契約與侵權行為責任競合的情況。目前侵權行為的責任範圍似從過失主義漸漸擴大到無過失責任的趨勢，在以無過失責任為中心的醫療過失也遭受衝擊，因而產生下述調整：(1)過失標準的客觀化(2)舉證責任負擔的減輕與過失推定。

4.契約法

遠距醫療服務並未涉及財產權的移轉，故其非為買賣契約、戶易契約及贈與契約。當病人前往醫院求診時，兩者之間已經被擬制為成立醫療契約，無論實際上醫病雙方是否正式簽訂契約，而遠距醫療不過是醫師為了履行此等醫療契約所使用的一種尖端技術而已，實在是不用成立另一種契約。否則使用雷射光線也要另外定一個契約，服用實驗性新藥也要訂一個契約，做化學治療也要訂一個契約，非但在理論上造成疊床架屋，也使法律關係更複雜化，實際上也不可能為之。

5.智慧財產權

遠距醫療作業中，時常有醫師透過網路連線到醫學資料庫查詢相關疾病資料、圖片、治療方法，甚至取得其他醫師的治療過程介紹，但也要注意到是否觸犯到著作權法相關規定。通常與電腦有關的硬體、軟體或其結合創造而得的人類創作或勞動成果，通常可按其創作成果種類及性質，取得以下幾種智慧財產權的保護，而已受保護之樣物，也皆要避免去觸犯，保含專立法(發明、新型、新式樣)、商標法、積體電路布局保護法、營業秘密保護法、著作權法、電腦處理個人資料保護法、商標法、公平交易法等等。

 

遠距醫療的發展障礙

 

   1.通訊費用:

            偏遠地區需要使用昂貴的傳輸服務才能實施互動式影像看診。

   2.醫療費用輔助:

            遠距醫療費用目前並無納入健保範圍內。

   3.執業執照和證件:

            遠距醫療不重視距離,但醫師執照通常規定執業需要在某個區域範圍內。

   4.誤診的責任問題:

            誤診時,責任到底該歸咎於轉診醫師或者遠端醫師。

   5.醫療資訊的機密性:

            電子方式儲存的個人資訊本來就比以紙張書寫方式更易被未獲授權之人取用和傳佈，病患               的電子記載資訊更不例外，更何況醫療資訊的敏感度很高。

 

遠距醫療的困境

在經濟問題上，遠距照護雖然可以有效降低老人的醫療成本和花費。但目前尚未有明確研究結果顯示遠距醫療照護的成本效益優於傳統照護方式，經濟效益上二者的比較結果尚未知。

其次，中臺科技大學醫療暨健康產業管理系專任副教授許哲涵的一項調查結果表明，在使用者付費的原則下，許多第一次接觸的受照顧者會有很高的接受意願，但在了解實際安裝設備等的成本費用，及後續每月所需要繳納的服務費用后選擇觀望，尤其是中低收入戶或無法獲得政府補助者，更是無法接受。

 

另外一個問題是法律與安全保障問題

在台灣，醫師法第 1 1 條規定:「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書。但於山地、離島、偏僻地區或有特殊、急迫情形，為應醫療需要，得由直轄市、縣(市)主管機關指定之醫師，以通訊方式詢問病情，為之診察，開給方劑，並囑由衛生醫療機構護理人員、助產人員執行治療。」但遠距照護的對象並非都位屬上述所指地區，醫師的親自診察也並不包含通訊方式，因此遠距照護存在違法的可能性。

其次，醫療紀錄數位化，雖然增強病患的照護，減少人為錯誤，但受照顧者的照護資料可能在過程中遭到濫用或洩漏，而在照護過程發生中若有任何疏失或錯誤事件，也可能衍生的後續法律、道德及保險問題。

 

  同時，遠距照護也讓我們不得不重新面對固有醫療習慣與新的醫病關係。科技日新月異，而老年人對此接受度則是一大挑戰。機器本身是否容易學習操作、與健保如何連接等問題都是老年人能否接受的關鍵。此外，雖然遠距減少老人經常往返醫院奔波就診的辛苦，但大部分老年人還是願意在醫院排隊等候「看醫生」。畢竟遠距照護隔著一層機器，不像傳統醫療有實際的面對面接觸，病患可能無法充分信賴。如何在遠距醫療中建立及維持醫病關係，也是醫師需要思考的問題。

台灣遠距照護之現況與未來發展

        隨著人口快速老化與疾病型態的慢性化，民眾對於長期照護的需求日趨殷切。而通訊科技與電子化醫療器材的應用，則可為民眾提供多元化的健康照護服務。

透過電子醫療器材與資通訊科技的輔助，為居家民眾提供遠距生理量測及遠距衛教服務；結合在地醫療照護與社區資源，建立社區服務據點，讓民眾在社區就近享受便利的照護服務；藉由視訊與網路科技，結合跨專科、跨專業的醫療照護團隊，提升護理之家的照護品質。不同的照護模式還可透過資訊平台串連起來，以便為民眾提供整合性、連續性、可及性的數位健康照護服務。

近年來世界各國對於老年照顧政策已漸由集中式醫療照護轉為在地老化，讓老人在熟悉的生活環境中自然老化，盡量使其擁有安全的居住環境、獨立自主的生活、參與社會活動，如此不僅可維持老人之自主性、自尊及具有隱私的生活品質，亦可結合當地資源，建構社區照護網絡，提升長期照護相關服務的成本效益，達到健康老化、成功老化的目標。

 

資料來源:http://doh.telecare.com.tw/aboutus.aspx