EMR (Electronic Midical Record) 電子病歷 & EHR (Electronic Health Record) 電子健康紀錄

一、EMR

1. 關於 EMR

是一種電子化醫療機構提供醫療服務的所有醫事相關紀錄，其中包含的資訊有：^{[1]行政院衛生署建構以病人為中心之電子病歷跨院資訊交換環境案案號 95A3310 期末成果報告}

• 病患個人資料

• SOAP（主觀、客觀陳訴、病況評估、處置計畫，醫囑）紀錄

• 藥物使用、過敏史

• 實驗室檢驗排程、報告

• 影像診斷學報告（X 光照片、MRI 等）

電子病歷一般由醫院或醫師製作與維護，其製作必須滿足安全性與私密性，文件保存也需符合法律上的要求。^{[2](醫療機構電子病歷製作及管理辦法，民國98年08月11日修正)}

電子病歷應具備的特性包含：

• 對於電子病歷存取須有一定安全管控

• 產生之電子資料須達到無法變造或修改

• 產生之電子資料須達成病歷交換標準

• 產生之電子資料須達到不可否認性

• 產生之電子資料須如同紙本帶有簽章效力

HIS（醫院資訊管理系統）非電子病歷，但由 HIS 整合電子病歷。

2. EMR 製作標準^{[3]電子病歷交換標準之探討，鄭伯壎}

• HL7 (Health Level 7) 定義了醫院管理及臨床資訊的訊息交換格式

• PACS (Picture archiving and communication system) 醫學影像儲傳系統

• TMT (Taiwan electronic Medical record Template) 衛生署電子病歷基本內容格式

3. EMR 相關法規

• 醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。（醫療法第69條，民國98年05月20日修正）

• 醫療機構電子病歷製作及管理辦法，民國98年08月11日^[2]

第一條

本辦法依醫療法（以下稱本法）第六十九條規定訂定之。

第二條

醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷（以下簡稱電子病歷），符合本辦法之規定者，得免另以書面方式製作。

第三條

醫療機構電子病歷資訊系統（以下稱系統），應有符合下列規定之管理措施：

一、訂有操作人員與系統建置、維護、稽核、管制之標準作業程序，並有執行紀錄可供查核。

二、訂有電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等使用權限之管控機制，並據以執行。

三、於本法第七十條所定病歷保存期間內，電子病歷之存取、增刪、查閱、複製等事項，及其執行人員、時間及內容保有完整紀錄，可供查核。

四、訂有系統故障之緊急應變機制，並據以訓練，可供查核。

五、訂有保障電子病歷資料安全之機制及有保持資訊系統時間正確之機制，並據以執行。

第四條

電子病歷依本法第六十八條所為之簽名或蓋章，應以電子簽章方式為之。

前項電子簽章，應於病歷製作後二十四小時內完成之。

第五條

電子病歷於本法第七十條所定保存期間內，其內容應可完整呈現，並得隨時列印或取出供查驗。

第六條

電子簽章，應憑中央主管機關核發之醫事憑證為之。但醫療機構訂有符合電子簽章法規定之其他簽章方式者，得依其方式為之。前項醫事憑證及其附卡、備用卡之核發、換發、補發，中央主管機關得委託民間團體辦理，並得收取證照費；其費額由中央主管機關另定之。

第七條

醫療機構實施電子病歷，應將開始實施之日期及範圍報請直轄市、縣（市）主管機關備查，並應揭示於機構內明顯處所，於變更或停止實施時亦同。 符合前項規定之醫療機構，於接受醫院評鑑或申報全民健康保險給付時，醫院評鑑或全民健康保險之主管、主辦機關非有特殊理由，不得要求其交付書面病歷。

第八條

本辦法自發布日施行。

4. 病歷演進與電子病歷發展階段

病歷演進

•  紙本病歷： 從傳統的紙本病歷主要是由醫療人員將醫療資訊記載在紙張上面，藉由保存紙本病歷來達到延續性照護的目的。 主要的缺點在於大量複製不易、尋找資料不易以及資料的歸納不易。

• 電子化的病歷： 管理利用條碼、無線射頻辨識技術（radio frequency identification; RFID）附加於紙本病歷上，再利用資料庫索引 等技術記載紙本病歷所在的位置及流向，來達到電子化的病歷管理目的。

• 混合式病歷（紙本＋電子）： 混合式病歷的來源可能是因為電子病歷的法律地位尚未確立，或者是部分的電子病歷系統尚未健全， 所以採用一種屬於過渡時期的混合式病歷模式。

• 多媒體電子病歷：傳統紙本病歷只能記載文字、數字及圖片，進展到多媒體病歷時，連影片及聲音等資料都能呈現在病患個人病歷中。

• 跨院電子病歷資料交換網： 保留病歷的主要目的是希望能達到延續性的個人健康照護，因此跨醫院間的電子病歷資料交換為達成此項目 標的重要途徑，但首先要注意條件是，電子病歷必須具有相同的格式。

• 個人終生健康護照： 一個人從出生到死亡可能不只會在一家醫院就診，透過跨院電子病歷資料交換，可獲得不同醫療院所的個人健康 資料，來達到個人健康的延續性照護目的。

電子病歷發展五大階段

(1) 第一階段自動化病歷 (Automated Medical Record)：

屬於系統實施的最低階段。將部分平面紙本病歷改以電腦化紀錄，待完成後印出黏貼於紙本病歷上；但是仍以紙本病歷為主。

(2) 第二階段電腦化病歷 (Computerized Medical Record)：

此階段的目標朝向無紙化系統，運用科技來儲存病歷資料，另外適當地使用微縮影像或光碟等文件影像化的方式，可保留傳統口述的文字、原來的謄本及其產生的文件。

(3) 第三階段以醫療提供者為主的電子病歷 (Provider-based Electronic Medical Record)：

又稱電子醫療紀錄階段（EMR 階段），不再以紙本為主，在看診或提供醫療照護時，病歷資訊就以電腦中的病歷資料為主，所以醫療院所必需具備完善資訊建設的基礎。此以階段三大突破如下：

1. 綜合病人的各項資料。

2. 加速了看診的流程。

3. 以醫療照護者為主做資訊整合。

(4) 第四階段電子化病患紀錄 (Electronic Patient Record)：

根據事先擬定的協定，病歷可進行跨院際傳遞交換。因此對同一病患，病歷資料不再僅限於單一醫療機構使用，避免同一病患進行重複檢驗檢查及用藥，浪費醫療資源。但在交換資訊的過程中需特別注意機密性、安全性及一致性，以保障病人的隱私權。

(5) 第五階段電子健康紀錄 (Electronic Health Record)：

屬於系統實施的最高階段，整合了不同來源的病患健康資訊。除了病人的健康資訊，還須需要病人共同參與病歷製作，以記錄病人的相關行為；整合疾病及非傳統健康資訊，使更進一步提昇到個人全面性、從出生到死亡的終生健康照護。

5. 電子病歷與紙本病歷之比較

[4]關於電子病歷

3. 實施電子病歷面臨之問題

(1.)既有龐大數量實體病歷如何處理(包括病歷、X光片及其他檢查記錄)

(2.)大量影像儲存與傳輸速度

(3.)部份既有設備將無法提供影像儲存

(4.)病歷醫令輸入及查閱之方便性是否適當

(5.)電子病歷何時簽章，以確保完整性、保密性、身份認證及不可否認性

(6.)電子病歷交換的內容基本格式為何

(7.)電子病歷的管理、安全及隱私保護問題

二、EHR

1.何謂EHR

電子健康記錄指以電子方式儲存的記錄，內載與個人健康有關的資料(不限於治病記錄)，

由不同的醫療服務提供者(包括醫生及其他醫護專業人員)儲存和取閱，作醫護相關用途，

達到減少醫療失誤、減少重複的測試、減少延誤治療等。

• 優點：

1. 降低成本：在美國有大量的資金分配向醫療保健行業。如果使用此技術將可降低許多人事成本，提升醫療品質。
2. 提高護理質量：實施電子健康記錄（電子病歷）可以幫助減輕由於醫療錯誤，無法分析及評估質量造成的問題。信息技術被用於今天的自動化的日常流程，有助於降低管理成本，然後又可以騰出時間和金錢，病人護理。電子病歷系統可以幫助減少醫療錯誤，提供醫護人員與決策支持。
3. 推廣循證醫學：電子健康檔案提供獲得空前數量的臨床數據進行研究，可以促進知識水平的有效的醫療方法。
4. 記錄與流動性：電子病歷系統具有的優勢是能夠連接到許多電子醫療記錄系統。

• 缺點：

1. 成本：例如醫療IT的使用可以減少重複診斷測試的數量。然而，改善效率將不可能增加醫生收入。「 如果醫生在辦公室裡進行測試，它可能會減少他或她的收入。 「由於導入可以實現的信息交換與健康管理之間的IT系統，使用在病人，醫生可能覺得自己的隱私風險比起紙張記錄使用來的更大。
2. 時間：通常，醫生也不想花時間去學習新系統。一些醫生認為，採用電子健康檔案系統，可減少臨床生產力。

4.帶來的改善

1. 對病人的好處
   減少重複的檢查和治療
   完整健康記錄可供醫護人員即時查閱
   提供快捷及準確資料作診斷
2. 對醫護人員的好處
   提供更有效率及優質的醫療服務
   減少手寫記錄可能出現的錯誤
3. 對社會的好處
   疾病監測和公共衞生監控
   有助制訂公共衞生政策
    為整體醫療系統帶來效率增益